一、制定《辦法》的目的和依據(jù)

為加強(qiáng)照護(hù)保險(xiǎn)失能評(píng)估工作管理，規(guī)范照護(hù)保險(xiǎn)失能評(píng)估程序，保障參保人員權(quán)益，依據(jù)《鹽城市人民政府關(guān)于建立照護(hù)保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（鹽政發(fā)〔2021〕20號(hào)）、《鹽城市醫(yī)療保障局等六部門(mén)關(guān)于印發(fā)〈鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則〉的通知》（鹽醫(yī)保發(fā)〔2022〕14號(hào)）精神，制定本辦法。

二、定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)條件有哪些？

市區(qū)范圍內(nèi)依法獨(dú)立登記的企事業(yè)單位和民辦非企業(yè)單位，符合下列條件的，可申請(qǐng)作為照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)評(píng)估機(jī)構(gòu)：

（一）正式運(yùn)營(yíng)滿3個(gè)月，經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)范圍包含失能評(píng)估相關(guān)項(xiàng)目，且近1年內(nèi)（或自登記注冊(cè)至申請(qǐng)時(shí)）無(wú)醫(yī)保、人社、民政、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等照護(hù)保險(xiǎn)相關(guān)管理部門(mén)行政處罰（處理）記錄；

（二）評(píng)估人員不少于10人，其中50%為專職評(píng)估人員。評(píng)估人員應(yīng)具有臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、精神、心理、健康管理等專業(yè)中級(jí)以上職稱或技術(shù)等級(jí)，經(jīng)相關(guān)培訓(xùn)獲得評(píng)估人員資格認(rèn)證且無(wú)相關(guān)違法違規(guī)等不良記錄；專職評(píng)估人員應(yīng)同時(shí)具備3年以上相關(guān)專業(yè)工作經(jīng)歷，熟悉照護(hù)保險(xiǎn)政策；

（三）評(píng)估機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)照護(hù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的負(fù)責(zé)人應(yīng)為專職評(píng)估人員，且具備臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、康復(fù)、精神、心理、健康管理等專業(yè)5年以上工作經(jīng)歷；

（四）具有穩(wěn)定的辦公場(chǎng)所和良好的財(cái)務(wù)資金狀況；

（五）具有組織、管理和監(jiān)督評(píng)估人員的能力；

（六）配備符合本市照護(hù)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)（以下簡(jiǎn)稱“信息系統(tǒng)”）聯(lián)網(wǎng)要求的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，明確相應(yīng)的管理和操作人員；

（七）依法與其從業(yè)人員簽訂勞動(dòng)合同并繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；

（八）其他失能等級(jí)評(píng)估相關(guān)要求。

三、參保人如何申請(qǐng)失能評(píng)估？

參保人員申請(qǐng)進(jìn)行失能評(píng)估的，可由本人或其代理人通過(guò)線上或服務(wù)柜臺(tái)向承辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，如實(shí)填寫(xiě)提交《鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表》、《鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)自評(píng)表》，并提供下列材料：

（一）參保人或代理人有效身份證（或戶口本）原件和復(fù)印件，參保人社會(huì)保障卡原件和復(fù)印件；

（二）真實(shí)有效的病情診斷證明、醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)報(bào)告、出入院記錄等完整病歷材料和可證明參保人失能6個(gè)月以上相關(guān)材料的原件和復(fù)印件；

（三）與失能評(píng)估工作相關(guān)的其他材料。

四、不予受理失能評(píng)估申請(qǐng)的情形有哪些？

（一）未參加市區(qū)照護(hù)保險(xiǎn)的；

（二）失能未滿6個(gè)月的；

（三）不同意參加失能評(píng)估的或者自上一次失能評(píng)估結(jié)論作出之日起不滿3個(gè)月的（參保人員失能狀態(tài)明顯惡化的除外）；

（四）參保人員居住在境外的；

（五）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的或?qū)儆诠壬鐣?huì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的；

（六）提供虛假材料的；

（七）其他不予受理的情形。

五、哪些情形應(yīng)進(jìn)行復(fù)評(píng)估？

（一）參保人或其代理人對(duì)失能評(píng)估結(jié)論有異議，自收到評(píng)估結(jié)論之日起10個(gè)工作日內(nèi)向承辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評(píng)估申請(qǐng)，并提供相關(guān)復(fù)評(píng)估材料的；

（二）在公示期內(nèi)對(duì)公示內(nèi)容有異議的，異議人應(yīng)在公示期內(nèi)向承辦機(jī)構(gòu)反映具體情況，經(jīng)承辦機(jī)構(gòu)核實(shí)認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行復(fù)評(píng)估的；

（三）有關(guān)部門(mén)在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的可能不符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的。

六、失能評(píng)估費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是什么？評(píng)估費(fèi)用由誰(shuí)承擔(dān)？

居家進(jìn)行評(píng)估的，評(píng)估費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為280元/次；入住機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估的，評(píng)估費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為180元/次。

（一）參保人的初次評(píng)估費(fèi)用由照護(hù)保險(xiǎn)基金承擔(dān)80%，參保人承擔(dān)20%；

（二）參保人（代理人）提出復(fù)評(píng)估申請(qǐng)的，應(yīng)繳納復(fù)評(píng)估費(fèi)用。復(fù)評(píng)估結(jié)果與初評(píng)結(jié)果一致的，評(píng)估費(fèi)用由參保人（代理人）承擔(dān)；復(fù)評(píng)估結(jié)果與初評(píng)不一致，則將復(fù)評(píng)估費(fèi)用退還參保人（代理人）；

（三）其它情形由照護(hù)保險(xiǎn)基金承擔(dān)。

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