
醫(yī)保政策
- 發(fā)布人:ycfy
- 時(shí)間:2025-02-24
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一、什么是鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)?
鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)是指為長(zhǎng)期失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供保障的制度。
二、照護(hù)保險(xiǎn)的參保范圍和對(duì)象?
市區(qū)(市本級(jí)、鹽都區(qū)、亭湖區(qū)、大豐區(qū)、市開(kāi)發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū))范圍內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?!?、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?!?的人員,均應(yīng)同步參加照護(hù)保險(xiǎn)。隨著制度的建立完善,逐步擴(kuò)展到全市參保人員。
三、照護(hù)保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?
照護(hù)保險(xiǎn)基金年度籌集標(biāo)準(zhǔn)為100元,其中,個(gè)人繳費(fèi)30元、財(cái)政補(bǔ)助 40 元,醫(yī)?;鸹I資 30 元。
1至6級(jí)殘疾軍人、建國(guó)前老工人、學(xué)生及其他未成年人個(gè)人繳費(fèi)部分暫免征繳。
四、如何繳納照護(hù)保險(xiǎn)參保費(fèi)用?
職工醫(yī)保參保人員,每年1月份從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中一次性代扣當(dāng)年度個(gè)人繳費(fèi)部分,當(dāng)年度新增或中斷后續(xù)保的參保人員在首次劃撥醫(yī)保個(gè)人賬戶時(shí)一次性扣繳個(gè)人繳費(fèi)部分:居民醫(yī)保參保人員,在繳納每年度居民醫(yī)保費(fèi)時(shí)一并繳納,其中醫(yī)療救助對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)部分由救助對(duì)象所屬地區(qū)財(cái)政全額補(bǔ)助。
五、享受照護(hù)險(xiǎn)待遇的條件是什么?
參保人員因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е麻L(zhǎng)期失能,且失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上,需要長(zhǎng)期照護(hù),申請(qǐng)并經(jīng)失能評(píng)估認(rèn)定符合鹽?城市照護(hù)保險(xiǎn)重度失能等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的,可以享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇。
六、如何申請(qǐng)享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇?
參保人員可通過(guò)參保地照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)中心柜面或“我的鹽城”APP 提出申請(qǐng),申請(qǐng)時(shí)需提交以下材料:
(一)(鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表》、(鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)自評(píng)表);
(二)參保人員有效身份證(或戶口本)原件和復(fù)印件參保人員社會(huì)保障卡(以下簡(jiǎn)稱“社保卡”)原件和復(fù)印件:
(三)真實(shí)有效的病情診斷證明、醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)報(bào)告、出入院記錄等完整病歷材料和可證明參保人員失能6個(gè)月以上相關(guān)材料的原件和復(fù)印件;
(四)如非參保人員本人辦理,還需要提供代理人(代理人包括直系親屬、法定監(jiān)護(hù)人、社區(qū)工作人員等)身份證原件及復(fù)印件,代理人為直系親屬、法定監(jiān)護(hù)人的需提供與參保人員的關(guān)系證明,社區(qū)工作者及其他人員應(yīng)提供社區(qū)或相關(guān)部門(mén)出具的有效證明并加蓋公章。
七、哪些情況不予受理照護(hù)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)?
有下列情形之一的,照護(hù)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)不予受理:
(一)未參加市區(qū)照護(hù)保險(xiǎn)的:
(二)失能未滿6個(gè)月的;
(三)不同意參加失能評(píng)估的或者自上一次失能評(píng)估結(jié)論作出之日起不滿3個(gè)月的(參保人員失能狀態(tài)明顯惡化的除外)
(四)參保人員居住在境外的:
(五)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的或?qū)儆诠壬鐣?huì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的
(六)提供虛假材料的。
八、申請(qǐng)照護(hù)保險(xiǎn)待遇后,如何才能享受?
參保人員符合申請(qǐng)條件且申請(qǐng)材料齊全的,工作人員在受理申請(qǐng)后,安排失能評(píng)估機(jī)構(gòu)為參保人員進(jìn)行失能評(píng)估,經(jīng)評(píng)估符合鹽城市區(qū)照護(hù)保險(xiǎn)重度失能標(biāo)準(zhǔn)的,進(jìn)行公示,經(jīng)公示無(wú)異議的,由評(píng)估機(jī)構(gòu)出具(鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書(shū)》后享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇。
九、失能評(píng)估費(fèi)用如何分擔(dān)?
參保人員居家接受評(píng)估機(jī)構(gòu)上門(mén)評(píng)估的,評(píng)估費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每次280元;參保人員到評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估的,評(píng)估費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每次180 元。初次評(píng)估費(fèi)用由照護(hù)保險(xiǎn)基金承擔(dān)80%,參保人員承擔(dān) 20%(個(gè)人繳費(fèi)免繳人員評(píng)估費(fèi)用由照護(hù)保險(xiǎn)基金承擔(dān))。
十、哪些情形需要進(jìn)行復(fù)評(píng)估?
有下列情形之一的,按規(guī)定進(jìn)行復(fù)評(píng)估
(一)參保人員或其代理人對(duì)失能評(píng)估結(jié)論有異議,自收到
評(píng)估結(jié)論之日起 10個(gè)工作日內(nèi)提出復(fù)評(píng)估申請(qǐng),并提供相關(guān)復(fù)評(píng)估材料的;
(二)在公示期內(nèi)對(duì)公示內(nèi)容有異議的,異議人應(yīng)在公示期
內(nèi)反映具體情況,經(jīng)核實(shí)認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行復(fù)評(píng)估的:
(三)有關(guān)部門(mén)在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的可能不符合重度失能標(biāo)
準(zhǔn)的。
特別提醒:
參保人員(異議人)申請(qǐng)的復(fù)評(píng)估結(jié)果與初評(píng)結(jié)果一致的評(píng)估費(fèi)用由參保人員(異議人)承擔(dān):其它情形由照護(hù)保險(xiǎn)基金承擔(dān)。
十一、鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)有哪些?
經(jīng)評(píng)估符合鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)重度失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人員,可自主選擇居家親情照護(hù)或定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)照護(hù),接受照護(hù)服務(wù)期間,發(fā)生的屬于照護(hù)保險(xiǎn)照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用,由照
護(hù)保險(xiǎn)基金按以下標(biāo)準(zhǔn)定額支付:
?
照護(hù)形式 | 支付標(biāo)準(zhǔn) | |
定點(diǎn)照護(hù) 機(jī)構(gòu)照護(hù) | 入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)床位 | 80/天 |
入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、殘疾人托養(yǎng)機(jī)構(gòu)照護(hù)床位 | 60/天 | |
居家接受定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上門(mén)照護(hù) | 40/天 | |
居家親情照護(hù) | 居家接受家人、親屬等提供親情照護(hù) | 20/天 |
市區(qū)外(不含境外)居住 | 20/天 |
?
十二、經(jīng)評(píng)估、公示,符合照護(hù)保險(xiǎn)重度失能標(biāo)準(zhǔn)的,何時(shí)開(kāi)始享受待遇?
失能評(píng)估為重度失能等級(jí)的參保人員,自相關(guān)手續(xù)辦結(jié)后次日起可享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇。
(一)選擇居家親情照護(hù)方式的,自《鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書(shū)》出具次日起可直接享受待遇。
(二)選擇定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)的,憑《鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書(shū)》、社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證前往定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù),按照選擇的照護(hù)方式從登記次日起享受相應(yīng)的照護(hù)保險(xiǎn)待遇。
十三、哪些情況失能人員停止享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇?
(一)失能人員死亡的;
(二)失能人員因病情好轉(zhuǎn)或康復(fù)等原因不再符合鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)重度失能標(biāo)準(zhǔn)的;
(三)因病情變化等原因,失能人員需要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療,享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷(xiāo)待遇的。
(四)失能人員已享受其他社會(huì)保險(xiǎn)基金支付或政府補(bǔ)助護(hù)理費(fèi)用的:
(五)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)照護(hù)費(fèi)用的。
十四、如何變更照護(hù)服務(wù)方式?
失能人員根據(jù)自身照護(hù)需要,自愿選擇服務(wù)方式與定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu),原則上一個(gè)年度內(nèi)變更不超過(guò)兩次。變更時(shí),需提出申請(qǐng)并遞交(鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)方式變更申請(qǐng)表》,承辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)起3個(gè)工作日內(nèi)完成審批。失能人員應(yīng)結(jié)清變更前的照護(hù)服務(wù)費(fèi)用,并自辦理變更手續(xù)次日起享受變更后的照護(hù)待遇。
十五、失能人員照護(hù)費(fèi)用如何結(jié)算?
失能人員在照護(hù)期間,發(fā)生的符合照護(hù)保險(xiǎn)照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目范圍和標(biāo)準(zhǔn)的照護(hù)費(fèi)用,由照護(hù)保險(xiǎn)基金支付;超出照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目范圍和標(biāo)準(zhǔn)的照護(hù)費(fèi)用,照護(hù)保險(xiǎn)基金不予支付,由失能人員個(gè)人承擔(dān)并與定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
十六、照護(hù)保險(xiǎn)制度什么時(shí)候開(kāi)始實(shí)施?
鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)制度從2022年7月1日開(kāi)始實(shí)施。