一、什么是鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)?

鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)是指為長(zhǎng)期失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供保障的制度。

二、照護(hù)保險(xiǎn)的參保范圍和對(duì)象?

市區(qū)(市本級(jí)、鹽都區(qū)、亭湖區(qū)、大豐區(qū)、市開(kāi)發(fā)區(qū)、鹽南高新區(qū))范圍內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！?、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！?的人員，均應(yīng)同步參加照護(hù)保險(xiǎn)。隨著制度的建立完善，逐步擴(kuò)展到全市參保人員。

三、照護(hù)保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少?

照護(hù)保險(xiǎn)基金年度籌集標(biāo)準(zhǔn)為100元，其中，個(gè)人繳費(fèi)30元、財(cái)政補(bǔ)助 40 元，醫(yī)?；鸹I資 30 元。

1至6級(jí)殘疾軍人、建國(guó)前老工人、學(xué)生及其他未成年人個(gè)人繳費(fèi)部分暫免征繳。

四、如何繳納照護(hù)保險(xiǎn)參保費(fèi)用?

職工醫(yī)保參保人員，每年1月份從職工醫(yī)保個(gè)人賬戶中一次性代扣當(dāng)年度個(gè)人繳費(fèi)部分，當(dāng)年度新增或中斷后續(xù)保的參保人員在首次劃撥醫(yī)保個(gè)人賬戶時(shí)一次性扣繳個(gè)人繳費(fèi)部分:居民醫(yī)保參保人員，在繳納每年度居民醫(yī)保費(fèi)時(shí)一并繳納，其中醫(yī)療救助對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)部分由救助對(duì)象所屬地區(qū)財(cái)政全額補(bǔ)助。

五、享受照護(hù)險(xiǎn)待遇的條件是什么?

參保人員因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е麻L(zhǎng)期失能，且失能狀態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上，需要長(zhǎng)期照護(hù)，申請(qǐng)并經(jīng)失能評(píng)估認(rèn)定符合鹽?城市照護(hù)保險(xiǎn)重度失能等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的，可以享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇。

六、如何申請(qǐng)享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇?

參保人員可通過(guò)參保地照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)中心柜面或“我的鹽城”APP 提出申請(qǐng)，申請(qǐng)時(shí)需提交以下材料:

(一)(鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表》、(鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)自評(píng)表);

(二)參保人員有效身份證(或戶口本)原件和復(fù)印件參保人員社會(huì)保障卡(以下簡(jiǎn)稱“社保卡”)原件和復(fù)印件:

(三)真實(shí)有效的病情診斷證明、醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)報(bào)告、出入院記錄等完整病歷材料和可證明參保人員失能6個(gè)月以上相關(guān)材料的原件和復(fù)印件;

(四)如非參保人員本人辦理，還需要提供代理人(代理人包括直系親屬、法定監(jiān)護(hù)人、社區(qū)工作人員等)身份證原件及復(fù)印件，代理人為直系親屬、法定監(jiān)護(hù)人的需提供與參保人員的關(guān)系證明，社區(qū)工作者及其他人員應(yīng)提供社區(qū)或相關(guān)部門(mén)出具的有效證明并加蓋公章。

七、哪些情況不予受理照護(hù)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)?

有下列情形之一的，照護(hù)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)不予受理:

(一)未參加市區(qū)照護(hù)保險(xiǎn)的:

(二)失能未滿6個(gè)月的;

（三）不同意參加失能評(píng)估的或者自上一次失能評(píng)估結(jié)論作出之日起不滿3個(gè)月的(參保人員失能狀態(tài)明顯惡化的除外)

(四)參保人員居住在境外的:

(五)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的或?qū)儆诠壬鐣?huì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的

(六)提供虛假材料的。

八、申請(qǐng)照護(hù)保險(xiǎn)待遇后，如何才能享受?

參保人員符合申請(qǐng)條件且申請(qǐng)材料齊全的，工作人員在受理申請(qǐng)后，安排失能評(píng)估機(jī)構(gòu)為參保人員進(jìn)行失能評(píng)估，經(jīng)評(píng)估符合鹽城市區(qū)照護(hù)保險(xiǎn)重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，進(jìn)行公示，經(jīng)公示無(wú)異議的，由評(píng)估機(jī)構(gòu)出具(鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書(shū)》后享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇。

九、失能評(píng)估費(fèi)用如何分擔(dān)?

參保人員居家接受評(píng)估機(jī)構(gòu)上門(mén)評(píng)估的，評(píng)估費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每次280元;參保人員到評(píng)估機(jī)構(gòu)評(píng)估的，評(píng)估費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每次180 元。初次評(píng)估費(fèi)用由照護(hù)保險(xiǎn)基金承擔(dān)80%，參保人員承擔(dān) 20%(個(gè)人繳費(fèi)免繳人員評(píng)估費(fèi)用由照護(hù)保險(xiǎn)基金承擔(dān))。

十、哪些情形需要進(jìn)行復(fù)評(píng)估?

有下列情形之一的，按規(guī)定進(jìn)行復(fù)評(píng)估

(一)參保人員或其代理人對(duì)失能評(píng)估結(jié)論有異議，自收到

評(píng)估結(jié)論之日起 10個(gè)工作日內(nèi)提出復(fù)評(píng)估申請(qǐng)，并提供相關(guān)復(fù)評(píng)估材料的;

(二)在公示期內(nèi)對(duì)公示內(nèi)容有異議的，異議人應(yīng)在公示期

內(nèi)反映具體情況，經(jīng)核實(shí)認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行復(fù)評(píng)估的:

(三)有關(guān)部門(mén)在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的可能不符合重度失能標(biāo)

準(zhǔn)的。

特別提醒:

參保人員(異議人)申請(qǐng)的復(fù)評(píng)估結(jié)果與初評(píng)結(jié)果一致的評(píng)估費(fèi)用由參保人員(異議人)承擔(dān):其它情形由照護(hù)保險(xiǎn)基金承擔(dān)。

十一、鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)有哪些?

經(jīng)評(píng)估符合鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)重度失能標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，可自主選擇居家親情照護(hù)或定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)照護(hù)，接受照護(hù)服務(wù)期間，發(fā)生的屬于照護(hù)保險(xiǎn)照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，由照

護(hù)保險(xiǎn)基金按以下標(biāo)準(zhǔn)定額支付:

?

?

十二、經(jīng)評(píng)估、公示，符合照護(hù)保險(xiǎn)重度失能標(biāo)準(zhǔn)的，何時(shí)開(kāi)始享受待遇?

失能評(píng)估為重度失能等級(jí)的參保人員，自相關(guān)手續(xù)辦結(jié)后次日起可享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇。

(一)選擇居家親情照護(hù)方式的，自《鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書(shū)》出具次日起可直接享受待遇。

(二)選擇定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)服務(wù)的，憑《鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估結(jié)論書(shū)》、社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證前往定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)，按照選擇的照護(hù)方式從登記次日起享受相應(yīng)的照護(hù)保險(xiǎn)待遇。

十三、哪些情況失能人員停止享受照護(hù)保險(xiǎn)待遇?

(一)失能人員死亡的;

(二)失能人員因病情好轉(zhuǎn)或康復(fù)等原因不再符合鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)重度失能標(biāo)準(zhǔn)的;

(三)因病情變化等原因，失能人員需要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院治療，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷(xiāo)待遇的。

(四)失能人員已享受其他社會(huì)保險(xiǎn)基金支付或政府補(bǔ)助護(hù)理費(fèi)用的:

(五)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)照護(hù)費(fèi)用的。

十四、如何變更照護(hù)服務(wù)方式?

失能人員根據(jù)自身照護(hù)需要，自愿選擇服務(wù)方式與定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)，原則上一個(gè)年度內(nèi)變更不超過(guò)兩次。變更時(shí)，需提出申請(qǐng)并遞交(鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)服務(wù)方式變更申請(qǐng)表》，承辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)起3個(gè)工作日內(nèi)完成審批。失能人員應(yīng)結(jié)清變更前的照護(hù)服務(wù)費(fèi)用，并自辦理變更手續(xù)次日起享受變更后的照護(hù)待遇。

十五、失能人員照護(hù)費(fèi)用如何結(jié)算?

失能人員在照護(hù)期間，發(fā)生的符合照護(hù)保險(xiǎn)照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目范圍和標(biāo)準(zhǔn)的照護(hù)費(fèi)用，由照護(hù)保險(xiǎn)基金支付;超出照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目范圍和標(biāo)準(zhǔn)的照護(hù)費(fèi)用，照護(hù)保險(xiǎn)基金不予支付，由失能人員個(gè)人承擔(dān)并與定點(diǎn)照護(hù)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

十六、照護(hù)保險(xiǎn)制度什么時(shí)候開(kāi)始實(shí)施?

鹽城市照護(hù)保險(xiǎn)制度從2022年7月1日開(kāi)始實(shí)施。