為進一步加強護理病歷內涵建設，規(guī)范護理人員病歷書寫行為，提高護理病歷質量，保證護理質量和護理安全，在院領導的大力支持下，近日，護理部在全院范圍內開展了護理病歷書寫質量評比活動。

為切實保證此次評比活動順利開展，護理部制定了詳盡的活動方案，精心組織、周密安排。此次評選范圍覆蓋全院11個病區(qū)，各護理單元給予高度重視，認真做好準備工作。按照活動要求，遵循危、重、疑難、手術、死亡病歷優(yōu)先順序，在2013年度所有病歷中隨機抽取各科歸檔病歷二份，在案病歷一份，共23份參加護理病歷書寫質量評比；在9月至12月份的護理計劃中，科室選送一份、護理部抽取一份共22份參加護理計劃書寫質量評比。各科室均在規(guī)定時間內將自薦的護理計劃報送護理部。

此次評比活動，護理部以衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《江蘇省病歷書寫基本規(guī)范》、《江蘇省住院病歷質量評定標準（2013版）》和《關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》為依據(jù)，制定了《鹽城市婦幼保健院護理病歷書寫競賽評分標準》及《鹽城市婦幼保健院護理計劃評分標準》。標準中對書寫的格式、內容、準確性、規(guī)范性等均做了明細要求，對照標準評選，使評比活動有章可循、有據(jù)可查，評比結果真實可靠。

參加此次評比的7位評委是從護理部主任、副主任、全院科護士長和護士長組成的專家?guī)熘须S機抽取產生。并抽簽分成兩組，護理病歷評比專家組分別對體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等10余種護理記錄進行點評打分，護理計劃評比專家組對照病歷，對護理查房記錄、護理計劃內容逐條逐項審查。評委們從嚴從細，認真客觀，對于有疑問的地方，集體協(xié)商，共同探討，使評比活動公平、公正、公開，確保評選出質量優(yōu)秀的護理病歷和護理計劃。本次活動共評選出護理病歷書寫先進科室6名，包括一等獎1名，二等獎2名，三等獎3名，優(yōu)秀護理計劃3份，分別給予了表彰和獎勵。

評比結束后，護理部將每份病歷及護理計劃的評分單發(fā)放到科室，使本科室的護理人員知曉扣分原因、問題所在及薄弱環(huán)節(jié)，同時，評委們對本專項組護理病歷及護理計劃的共性問題進行了匯總，護理部在全院護士長例會上進行了逐條解讀。還將對優(yōu)秀護理計劃進行展出，引導全院護理人員對照先進，見賢思齊，達到以評促改、以評促建，總結經驗、查找不足、持續(xù)改進的目的。并希望對護理病歷及護理計劃中存在的問題及不足，及時進行改正，并結合我院臨床護理工作實際，制定出更規(guī)范的護理文件書寫模板，更好地指導臨床護理工作。

病歷是對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護理、轉歸等情況的客觀和系統(tǒng)的記錄，反映醫(yī)療機構醫(yī)療行為的全過程。翔實、完整的病歷不僅可以為醫(yī)療、教學和科研提供豐富的臨床資料，是醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)療保險賠付的重要的法定資料。同時，也是衡量醫(yī)療質量、醫(yī)院管理能力的一項重要依據(jù)。作為病歷的重要組成部分，加強護理病歷質量管理至關重要，通過此次評比活動，進一步提高了廣大護理人員規(guī)范護理病歷書寫的認識，對我院規(guī)范書寫和管理病歷起到了很好的促進作用，為加強病歷內涵建設，保證護理質量和安全，提高臨床醫(yī)療、教學和科研工作水平創(chuàng)造了條件。

護理部