心外科醫(yī)生的“第三只眼睛”——經(jīng)食道超聲心動圖

秋高氣爽，丹桂飄香，在這個收獲的季節(jié)我院成功為3名先天性心臟病兒童分別實施了體外循環(huán)下心內(nèi)直視室間隔缺損修補術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)胸室間隔缺損封堵術(shù)和動脈導(dǎo)管未閉外科結(jié)扎術(shù)。其中室間隔修補患兒在術(shù)前進(jìn)行了經(jīng)食道超聲心動圖（Transesophageal Echocardiography，TEE）檢查，彌補經(jīng)胸超聲心動圖檢查的不足，為手術(shù)醫(yī)生提供準(zhǔn)確的患者信息，對手術(shù)方案的制定提供有力依據(jù)。另一例經(jīng)胸室間隔缺損封堵術(shù)，我院超聲科醫(yī)師周文娟、宗浩在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院心臟超聲科張璟博士的帶領(lǐng)、指導(dǎo)下應(yīng)用經(jīng)食道超聲心動圖進(jìn)行全程跟蹤指引鞘管進(jìn)入方向，保證傘盤、封堵器放置在最合適的位置，為封堵手術(shù)保駕護(hù)航。

食道超聲心動圖檢查前準(zhǔn)備

經(jīng)食道超聲心動圖（TEE）是將超聲探頭置于食管內(nèi)，經(jīng)食道從心臟后方探查其結(jié)構(gòu)，可避免胸壁、肺氣等因素的干擾，可獲得高質(zhì)量的圖像（圖1），提高對心血管疾病診斷的敏感性和可靠性。

一、經(jīng)食道超聲心動圖的適應(yīng)癥有：
1.經(jīng)胸超聲心動圖（Transthoracic Ehocardiography TTE）檢查透聲條件差：如肥胖、肺氣腫、胸廓畸形等。
2.TTE難以顯示的部位：如左心耳、上腔靜脈、肺靜脈、胸降主動脈。
3.TTE檢查獲得信息有限的病種：如房間隔近下腔靜脈處以及左、右冠狀動脈主干的顯示，TEE優(yōu)于TTE。
4.進(jìn)行心臟手術(shù)術(shù)中超聲監(jiān)測：
（1）包括在麻醉后手術(shù)前的所謂“術(shù)前診斷”。
（2）術(shù)中監(jiān)測：TEE最早引入手術(shù)室就是用于監(jiān)測左室整體功能和節(jié)段性室壁運動。后來也可應(yīng)用于心內(nèi)直視手術(shù)后排氣，心內(nèi)直視手術(shù)心腔內(nèi)可能殘留過多的氣體，進(jìn)而導(dǎo)致腦血管、肺血管或冠狀動脈的氣體栓塞。術(shù)中TEE可以監(jiān)測氣體是否完全排空，也可以對殘留氣體進(jìn)行定位，有助于術(shù)者完全抽出氣體。術(shù)中TEE在血管穿刺，尤其是頸外靜脈穿刺方面能幫助麻醉醫(yī)師準(zhǔn)確顯示穿刺導(dǎo)絲是否進(jìn)入上腔靜脈或右房。在放置飄浮導(dǎo)管和主動脈內(nèi)球囊反搏導(dǎo)管時也具有準(zhǔn)確定位作用。
（3）手術(shù)效果即刻評價：即刻評價各種心血管手術(shù)的效果是術(shù)中TEE最主要的價值之一。例如在先天性心臟病房、室間隔缺損修補術(shù)后，心臟復(fù)跳后即刻檢查有無殘余分流，及早發(fā)現(xiàn)手術(shù)缺陷并及時進(jìn)行糾治，避免二次開胸手術(shù)帶來的諸多問題，提高手術(shù)成功率。
5.在重癥監(jiān)護(hù)中的應(yīng)用：對于急診和監(jiān)護(hù)病房的患者，TEE有助于盡早明確診斷，評價心功能和血流動力學(xué)狀態(tài)，幫助制定診療決策。

二、禁忌癥
1.絕對禁忌癥：較少，包括：有咽喉和食道梗阻、活動性的上消化道出血、已知或可疑的內(nèi)臟穿孔、頸椎不穩(wěn)定。
2.相對禁忌癥：（1）包括食道變異或可疑的食道憩室，嚴(yán)重頸關(guān)節(jié)炎，口咽部的病變，解剖上的變形，重癥肌無力都可能增加檢查難度。
（2）凝血功能異常的患兒：當(dāng)國際標(biāo)準(zhǔn)比>5或部分凝血酶原時間>100秒時，血小板數(shù)量少于50,000/mm3時應(yīng)延遲檢查。
（3）食道感染，乙肝、梅毒、感染人類免疫缺陷病毒（HIV）患兒必須采取通用的預(yù)防措施（適用于所有病人），或使用一次性的探頭保護(hù)鞘。
（4）年齡和體重限制：普通兒童經(jīng)食道超聲探頭可用于年齡大于2月，體重大于4kg，目前最新的microTEE探頭可用于新生兒，體重大于2kg。

三、并發(fā)癥
1.經(jīng)食道超聲并發(fā)癥少見，包括：
2.食管穿孔：是最嚴(yán)重的并發(fā)癥；
3.食管粘膜損傷，出血；
4.食道熱損傷；
5.吞咽困難、聲帶麻痹；
6.氣道受壓；
7.心律失常；
8.其他：心肌梗塞、休克等。

四、注意事項
1.嚴(yán)格掌握經(jīng)食道超聲心動圖的禁忌癥。
2.操作輕柔，輸送食道探頭時如遇阻力，應(yīng)停止輸送，回撤探頭調(diào)整位置后再輸送。
3.低年齡低體重患兒進(jìn)行檢查時，食道探頭勿在食道中滯留過久，以免引起熱損傷甚至穿孔。

五、器材
1.超聲心動圖機器（圖2）
2.經(jīng)食道超聲探頭（圖3）
3.耦合劑
4.4.2%戊二醛消毒液和消毒器皿

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????????Philips IE33 （圖2）?????????? 食道探頭（圖3）

六、經(jīng)食道超聲心動圖術(shù)中常用切面圖
1.食道上段（圖4）：距門齒15cm-20cm，主動脈弓長軸觀、主動脈弓短軸觀等。

2.食道中段（圖5）：距門齒30cm-40cm，四腔觀、五腔觀、大動脈短軸觀、左室長軸觀、左室兩腔心觀、二尖瓣交界觀、上下腔靜脈觀等。

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食道中段四腔觀和大動脈短軸觀（圖5）

3.經(jīng)胃底部(圖6)：距門齒50cm，左室乳頭肌短軸觀、二尖瓣短軸觀、經(jīng)胃底左室長軸觀、經(jīng)胃底右室流入道觀等。

胃底 左室乳頭肌短軸（圖6)

經(jīng)食道超聲心動圖（TEE），在大部分心臟手術(shù)中起到 “第三只眼睛”的作用，我院目前主要應(yīng)用在心臟手術(shù)中的超聲監(jiān)測與手術(shù)效果的即刻評價。