鹽城市人力資源和社會(huì)保障局 鹽城市財(cái)政局

關(guān)于貫徹實(shí)施《鹽城市職工生育保險(xiǎn)

實(shí)施辦法》有關(guān)問題的通知

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鹽人社?！?014〕80號(hào)

鹽 財(cái) 社〔2014〕70號(hào)

各縣（市、區(qū)）人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局，市城南新區(qū)社會(huì)事務(wù)管理局、財(cái)政局，市直屬單位：

《鹽城市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（鹽政發(fā)〔2014〕138號(hào)）于2014年10月1日起實(shí)施。為更好地貫徹落實(shí)，現(xiàn)就《實(shí)施辦法》中有關(guān)問題通知如下：

（一）未辦理生育保險(xiǎn)登記的用人單位應(yīng)在《實(shí)施辦法》實(shí)施后30日內(nèi)、新成立單位應(yīng)在批準(zhǔn)成立或取得營業(yè)執(zhí)照后30日內(nèi)到所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育保險(xiǎn)登記。已參加生育保險(xiǎn)并辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的用人單位不再登記。

1．營業(yè)執(zhí)照、批準(zhǔn)成立證件或其它核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件；

2．組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證書；

3．法定代表人身份證原件、復(fù)印件；

4．單位參加社會(huì)保險(xiǎn)人員花名冊(cè)。

（三）機(jī)關(guān)和由財(cái)政撥款的事業(yè)單位、社會(huì)組織應(yīng)繳納的生育保險(xiǎn)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算安排；其他事業(yè)單位、社會(huì)組織和企業(yè)按原資金渠道列支。

符合申請(qǐng)享受生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用待遇的人員，應(yīng)在生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)前攜帶以下材料到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者指定的地點(diǎn)辦理生育或計(jì)劃生育手術(shù)登記手續(xù)。

（一）職工須提交本人身份證、社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）、結(jié)婚證原件及復(fù)印件、生育服務(wù)證（或批準(zhǔn)再生育一個(gè)孩子生育證）和計(jì)劃生育手術(shù)證明等資料；

（二）失業(yè)女職工須提交本人身份證、社會(huì)保障卡（醫(yī)療保險(xiǎn)卡）、《就業(yè)失業(yè)登記證》原件及復(fù)印件、結(jié)婚證原件及復(fù)印件、生育服務(wù)證（或批準(zhǔn)再生育一個(gè)孩子生育證）等資料；

（三）職工未就業(yè)配偶須提交雙方身份證、結(jié)婚證原件及復(fù)印件、生育服務(wù)證（或批準(zhǔn)再生育一個(gè)孩子生育證）、《就業(yè)失業(yè)登記證》或者職工所在單位及其配偶所在村（居）委會(huì)出具的未就業(yè)證明，以及職工配偶戶籍所在地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的參保（合）情況證明。

經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核符合享受條件的，由申請(qǐng)人選擇生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放《職工生育保險(xiǎn)待遇享受資格認(rèn)定卡》。參加生育保險(xiǎn)申請(qǐng)人憑《職工生育保險(xiǎn)待遇享受資格認(rèn)定卡》到確定的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。

參加生育保險(xiǎn)的職工在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的，發(fā)生在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由生育保險(xiǎn)基金全額支付；發(fā)生在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，個(gè)人先支付符合生育保險(xiǎn)規(guī)定實(shí)際費(fèi)用的15%后由生育保險(xiǎn)基金支付。目錄范圍內(nèi)自付的費(fèi)用和目錄范圍外自費(fèi)的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

失業(yè)女職工產(chǎn)前檢查、住院分娩或因生育引起的流引產(chǎn)費(fèi)用，按職工待遇標(biāo)準(zhǔn)享受。職工未就業(yè)配偶產(chǎn)前檢查、住院分娩或因生育引起的流引產(chǎn)費(fèi)用，按職工待遇標(biāo)準(zhǔn)50%享受。

四、結(jié)算辦法

參加生育保險(xiǎn)的職工在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用按單元、病種定額付費(fèi)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。各生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前上報(bào)《生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)表》、費(fèi)用結(jié)算清單等資料。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)審核，對(duì)生育保險(xiǎn)基金應(yīng)支付的費(fèi)用按月結(jié)算。

（1）產(chǎn)前檢查費(fèi)用。職工和失業(yè)女職工在一級(jí)、二級(jí)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金分別按800元、900元的定額標(biāo)準(zhǔn)定額結(jié)算。

（2）分娩住院費(fèi)用（含并發(fā)癥、合并癥的順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)費(fèi)用）。職工和失業(yè)女職工在二級(jí)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的分娩住院費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金按3200元的定額標(biāo)準(zhǔn)定額結(jié)算；在一級(jí)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的分娩住院費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金按3000元的定額標(biāo)準(zhǔn)定額結(jié)算。

（3）流引產(chǎn)費(fèi)用。職工在二級(jí)及以下生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的流引產(chǎn)費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金按定額結(jié)算，具體定額標(biāo)準(zhǔn)分別為：妊娠不滿2個(gè)月流產(chǎn)的手術(shù)400元，妊娠滿2個(gè)月不滿3個(gè)月流產(chǎn)的手術(shù)700元，妊娠滿3個(gè)月不滿7個(gè)月流產(chǎn)、引產(chǎn)的手術(shù)1900元，妊娠滿7個(gè)月引產(chǎn)的手術(shù)2300元。

（4）計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用。職工在二級(jí)及以下生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器及經(jīng)宮腔鏡取環(huán)術(shù)的費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金按定額結(jié)算，具體定額標(biāo)準(zhǔn)分別為180元、200元和900元；對(duì)輸卵管和輸精管結(jié)扎、復(fù)通的費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金按定額結(jié)算，具體定額標(biāo)準(zhǔn)分別為500元、320元、1600元、1200元。

（1）產(chǎn)前檢查費(fèi)用。職工和失業(yè)女職工在三級(jí)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用，按1100元的定額標(biāo)準(zhǔn)定額結(jié)算。

（2）分娩住院費(fèi)用（含并發(fā)癥、合并癥的順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)費(fèi)用）。職工和失業(yè)女職工在三級(jí)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的分娩住院費(fèi)用，按3800元的定額標(biāo)準(zhǔn)定額結(jié)算。

（3）流引產(chǎn)費(fèi)用。職工在三級(jí)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的流引產(chǎn)費(fèi)用，按定額結(jié)算，具體定額標(biāo)準(zhǔn)分別為：妊娠不滿2個(gè)月流產(chǎn)的手術(shù)480元，妊娠滿2個(gè)月不滿3個(gè)月流產(chǎn)的手術(shù)900元，妊娠滿3個(gè)月不滿7個(gè)月流產(chǎn)、引產(chǎn)的手術(shù)2300元，妊娠滿7個(gè)月引產(chǎn)的手術(shù)2750元。

（4）計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用。職工在三級(jí)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的放置或取出宮內(nèi)節(jié)育器及經(jīng)宮腔鏡取環(huán)術(shù)的費(fèi)用，按定額結(jié)算，具體定額標(biāo)準(zhǔn)分別為220元、240元、1100元；對(duì)輸卵管和輸精管結(jié)扎、復(fù)通的費(fèi)用，按定額結(jié)算，具體定額標(biāo)準(zhǔn)分別為600元、380元、1900元、1500元。

職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費(fèi)用、以及參加生育保險(xiǎn)的職工因異地、急診、搶救等原因無法即時(shí)結(jié)算的產(chǎn)前檢查、住院分娩、實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的費(fèi)用，須持《職工生育保險(xiǎn)待遇享受資格認(rèn)定卡》、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)按本通知第三條和第四條規(guī)定限額結(jié)算，低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生的金額結(jié)算；高于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按定額標(biāo)準(zhǔn)限額結(jié)算。

五、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)組織職工生育津貼的發(fā)放

機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)組織的職工產(chǎn)假或者休假期間，職工的工資由用人單位正常發(fā)放，如所發(fā)放的工資低于職工應(yīng)享受的生育津貼標(biāo)準(zhǔn)的，由所在單位向社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，其差額部分由生育保險(xiǎn)基金予以補(bǔ)足，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放給用人單位，由其支付給生育職工。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將每年度支付給機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體職工的生育津貼，扣除上述補(bǔ)足職工生育津貼差額后返還財(cái)政。

六、關(guān)于其他人員生育醫(yī)療費(fèi)用的處理

1．參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員的生育醫(yī)療費(fèi)用公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金不再支付。

2．參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員、參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的人員和享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員生育的醫(yī)療費(fèi)用，按照相關(guān)規(guī)定在醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷的不得高于參加生育保險(xiǎn)職工在同級(jí)別生育醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

（一）生育保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行定點(diǎn)管理。各地人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本地生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定工作。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照規(guī)定與取得生育保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并向社會(huì)公布。

（二）參加生育保險(xiǎn)的職工應(yīng)當(dāng)?shù)缴ｋU(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員就診時(shí)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行身份識(shí)別，仔細(xì)核對(duì)、留存生育及計(jì)劃生育手術(shù)有關(guān)材料，并及時(shí)將相關(guān)信息登記、錄入生育保險(xiǎn)信息系統(tǒng)。

（三）生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《鹽城市生育保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)管理規(guī)定，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量。如提供生育保險(xiǎn)基金支付范圍以外的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)當(dāng)征得職工或其家屬的同意。

八、本通知從2014年10月1日起執(zhí)行，結(jié)算辦法各縣（市）結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際參照?qǐng)?zhí)行。

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鹽城市人力資源和社會(huì)保障局 鹽城市財(cái)政局

2014年11月14日

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抄送：市區(qū)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

鹽城市人力資源和社會(huì)保障局辦公室 2014年11月14日印發(fā)